研究講座
う蝕と歯周病の予防的治療④
国立保健医療科学院口腔保健部
花田信弘
バイオフィルムの化学的除去（３DSと細菌検査）
バイオフィルム除去の戦略
歯の表面に形成されたバイオフィルムを除去するためには，少なきとも３つの異なる方法が考えられます． １つは歯磨きに代表される物理的・機械的除去方法です．この方法が安価・安全で最も効果的な方法だとされています．２つめは，抗生物質の全身投与（内服）によって体液中の抗生物質濃度を上昇させてバイオフィルムを除去する化学療法です．歯肉溝浸出液の抗生物質濃度は血液中とほぼ同じと考えられますから，多くの細菌は死滅します．３つめは抗生物質や殺菌消毒剤の局所塗布によってバイオフィルムを除去する方法です．前回は化学療法の問題点とバイオフィルムの物理的・機械的除去についてお話ししました．今回は第三の方法である抗生物質や殺菌消毒剤の局所塗布についてお話しします．
■Dental Drug Delivery System（３DS）
Dental Drug Delivery System（３DS）は，物理的・機械的バイオフィルムの除去とそれに続く化学療法による浮遊細菌の除菌から構成されています．バイオフィルムの再付着を効率良く抑制するよう考案した口腔バイオフィルム感染症予防のための専門的な除菌プロトコールであるといえるかもしれません．
このシステムは，もともとはミュータンスレンサ球菌（以下MS菌）に対するモノクローナル抗体を用いた受動免疫療法の研究２における，コントロール実験（抗菌剤のみを用いた）の結果から派生した技術です．
バイオフィルム除去の目的は，細菌の数を減らすことではありません．“口腔細菌叢を良質化すること“が大切です．しかし，“口腔細菌叢を良質化すること“はそう簡単なことではないのです．たとえば，殺菌消毒剤で洗口をすると一時的に細菌数は減少しますが，数時間たつともとに戻ります．しかもこの時に殺される細菌は粘膜表面やバイオフィルムの表面にいる細菌や唾液中に浮遊している細菌などで，バイオフィルムの中にいる細菌は殺されません．このようなことを繰り返していると，バイオフィルムをつくりやすい細菌が増えていって，口腔にもともといた細菌が減少していきます．つまり，抗生物質や殺菌消毒剤を多用すると“口腔細菌叢を悪質化すること“になりかねないのです．そこで，細菌叢にほとんど影響を与えないフッ化物洗口法が取り入れられてきました．この方法はう蝕予防にはたしかによいのですが，歯周病の予防にはつながりません．
したがってこれまで述べてきたように，う蝕と歯周病の予防的治療における第一選択は抗生物質や殺菌消毒剤による洗口ではなく，流水と歯ブラシによる洗浄やPMTC（professional mechanical tooth cleaning）などのデブライドメントと細菌叢に影響を与えないフッ化物洗口だと考えられます．
しかし，デブライドメントに続いて，殺菌剤や消毒剤の外用を併用し，口腔の微生物叢から病原性の強い菌を除菌して，細菌叢を長期にわたって健全化する治療があれば理想的です．そこで，私たちは，“口腔細菌叢を良質化すること“が科学的に証明できる口腔細菌の検査システムをつくり，PMTCによるデブライドメントを基本として，殺菌・消毒剤の外用塗布方法に独自の工夫を加えた３DS（Dental Drug Delivery System）を開発しました．
■３DSの適応診査
３DSを誰にでもするというのはあまりお勧めできません．う蝕罹患傾向の有無をまず現症，う蝕原性プラークかどうか等から診断しておきます．う蝕多発者とカリエスフリー者では，プラーク・バイオフィルムの量も去ることながら，バイオフィルムを構成する多糖体やバイオフィルムを構成する細菌の種類が異なっています．３DSを実施するときには細菌検査を行ない，歯面のバイオフィルムが，う蝕細菌優勢な状態であり排除すべきレベルにあることを確認します．私たちは，細菌検査を実施する時期を，う蝕傾向患者の現症の処置を含む初期治療終了時に設定しています．口腔清掃指導を行ない，生活習慣の指導を行なった後，改善困難な細菌性リスク因子に対し３DSで対処します．つまり自助努力がなされていることが３DSを実施する前提だと考えています．そうでなければ，３DSのように簡便な化学的手法に患者が過剰な期待を寄せて，生活習慣の悪化を招きかねないからです．
歯科臨床検査には，以下に示すような進め方があります．対象とする患者によってどちらがよいかを臨床医が判断します．
１．一律に簡便な細菌検査を実施し，高リスク者を判定する
２．視診などの臨床所見に従い，必要と思われる症例に精度の高い（高価な）細菌検査を実施する
３DSは，ドラッグ・リテーナー（個人トレー）を用いるので乳歯列や，混合歯列には長期間適応しにくい欠点があります．そこで私たちは主として永久歯列を対象にしています．また３DSをメンテナンスのどの段階で開始するかは，意見が分かれるところです．いずれにしてもセルフケアが困難な要介護高齢者など特種な場合を除いては，セルフケアが満足いくレベルに達している必要があります．
■細菌検査の実際
３DSの実施前後で総細菌数，唾液中のMS菌数，比率等がどう変化したかを必ず明らかにしておくことが必要です．細菌検査には，大きく分けて院内と院外外注検査がありますが，ここでは，BML社が行なっている外注歯科臨床検査を紹介します．
外注検査の利点は以下の通りです．
１診療所内で生体由来の臨床検査サンプルを培養しなくて済む
２報告書を作成しなくて良い
３施設が異なっても検査結果が均一で比較できる
４MS菌と総レンサ球菌の比率が分かる
５検査の手間が不要
検査前の一般的注意事項は，どの検査システムでも共通です．
１．抗生物質服用中は検査が出来ないこと．
２．検査する時間帯は，できる限り同一患者ごとで，統一する．唾液採取の２時間前より飲食，口腔清掃を控えていただく．
３．検査前に殺菌性の含嗽剤等を使わないよう指導する．
細菌検査が必要な理由についてお話しをする際，不必要な不安，羞恥心に十分配慮し，以下の基本的事項を説明します．
１ MS菌の基準値（正常値）と除菌が必要と思われる値について
２ MS菌とは，歯を溶かす酸を作り，歯ブラシで落としにくい歯垢を合成する菌であり，多いからといって不潔であるとか，恥ずかしく思う必要はないこと．
３ 検査で良好な値を得ようと殺菌性含嗽剤などで口腔清掃を行う患者がいるので注意する．口腔清掃を行った場合，仮にMS菌が低く出ても，通常ほぼ一定であるはずの口腔総レンサ球菌の値が極端に低い値になり，検査はエラーとなる．検査前には，くれぐれも殺菌性含嗽剤などでむりやり清潔にしないこと．検査の意味がありません，と説明する．
４ 検査は唾液を取るだけです．その中に含まれる全体の細菌に対する虫歯菌の比率，数を知る事ができる．それらを正常値と比較して虫歯菌のコントロールの必要性を診断する．
■検査結果の判定
予測される結果と判定基準については，結果の出る前にあらかじめ，判定基準とその対策などについて説明しておきます．これにより検査を受けた本人は，結果に高い関心を持つ事が出来るようになります．
唾液中の総レンサ球菌に対するMS菌の占める割合は重度う蝕群とカリエスフリー群との間で異なり，う蝕群では高い値を示す事が知られています．
唾液中の総レンサ球菌に対するMS菌の占める割合が１％前後であることが発症の境界であると考えられます．
う蝕細菌検査の結果は，現在のところ0.2％-２％を基準に，３DSを実施するかどうかを判定しています．唾液中の総レンサ球菌に対するMS菌の占める割合が２％を越える場合は３DSを必ず実施します．検査値が基準値：ボーダーライン（logCFU/ml 4.3 ; MS菌比率〜0.2％）か，やや下回っていても，細菌以外のリスク因子（DMFT，唾液の性状および量，糖質の摂取頻度）が高い場合や，矯正治療開始前では，実施の対象と判断しています．反対に検査値が基準値：ボーダーラインか，やや上回っていても，細菌以外のリスク因子（DMFT，唾液の性状，量，糖質の摂取頻度）が無い場合やカリエスフリー者などには実施していません．
■検査値の読み方
MS菌CFU/ml
唾液中に含まれるMS菌数（CFU）が104〜105 CFU/ml 以上が高リスク者です．BML社の検査では，１サンプルあたりの菌数表示の為，10３〜10４ CFU/0.1mlとなるので注意が必要です（実際より低い菌数表示になる）．
MS菌比率（％）= 唾液中の総レンサ球菌に対するMS菌の占める割合です．
MS菌 CFU/ml×100
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総レンサ球菌 CFU/ml |
口腔総レンサ球菌中のMS菌の占める割合：２％以上が高リスク者です．
0.2％-２％の間が境界（中程度のリスク者）です．３DSで0.2％以下にするのが目標値になります．
総レンサ球菌数：
唾液中に混合した口腔すべてのレンサ球菌のml当たりの菌数 : 正常な口腔では，通常107＜CFU／ml＜108が標準です．口腔清掃の良，不良が判定できる他，検査が上手く実施出来たかを判定する基準として総レンサ球菌数を用います．従って106以下では，何らかの操作が疑われMS菌が低く検出されても低リスクとはいえません．